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肠道屏障功能障碍的监测
陈强谱，欧
琨
陈强谱，欧琨，滨州医学院附属医院外科
山东省滨州市
256603
监测肠道屏障功能的状况是诊断肠道屏障功能障碍的重要依据.但目前直接观察肠道屏障功能仍较困难，多通过间接的方法进行监测.临床上常用的方法有以下几种：肠通透性测定、血内毒素检测、肠黏膜pH测定及二胺氧化酶测定.以下分别介绍之.
1
肠道通透性测定
肠道通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散方式通过的特性.在上皮无损伤的情况下,肠黏膜细胞间紧密连接是水溶性大分子物质通过的动态“闸门”,开放时允许小分子水溶性物质通过,而大分子物质如细菌、毒素等则不能通过.临床上肠道通透性主要是指Mr>1.5×105的物质对上皮的渗透［1］.
肠道通透性增高常意味着肠屏障功能的损害,尤其是机械屏障的损害.目前临床上用于测定肠通透性改变的方法有以下几种.
1.1
糖分子探针
包括甘露醇(6.7)、乳果糖(9.5)、鼠李糖(8.3)
、纤维二糖(10.5)等.这些大分子糖在肠道以简单扩散方式通过肠上皮,无毒性,无免疫原性,不被机体代谢,尿中浓度比血浆高约100倍,易于检测,因此是临床上常用的测定肠通透性的方法.与其他几种糖分子探针相比,甘露醇和乳果糖回收率较高,受肠腔内渗透压影响较小,是目前比较理想的两种糖分子探针,现被广泛应用［2,3］.常用的测定方法有气相色谱法、比色法、酶学法、气-液相色普法等.气相色谱法和气-液相色普法可避免干扰，方法简单，准确性高，现多采用这两种方法测定.一般可联合采用甘露醇和乳果糖（双糖法）.甘露醇分子较小，可以通过绒毛细胞间紧密连接，其主要反映绒毛细胞间紧密联的通透性，而乳果糖分子直径较大，主要通过腺管细胞间紧密连接被吸收，其主要反映腺管细胞间紧密连接的通透性，因此，二者联合应用，测定尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值可间接但全面、准确地反映肠黏膜的通透性变化.L/M比值增大，说明肠通透性增高，肠屏障功能损害.
1.2
同位素
51Cr-EDTA、99mTc-DTPA和125I-白蛋白是常用的测定肠通透性的同位素探针.容易监测是其优点,但结果易受影响,准确性差,不能联合应用,妨碍了其在临床上广泛应用.另外,探针具有放射性,测定时对人体有害,儿童更不宜应用［4］.
1.3
聚乙二醇类(PEGS)
包括PEG-400，PEG-600，PEG-900，PEG-1000和PEG-4000.此类探针Mr大,口服后,除PEG-400外,很难吸收.
PEGS除具有水溶性外,又有一定的脂溶性,在肠道吸收时,易受渗透压的影响,静脉注射后，尿中的回收率甚低.目前,除PEG-400可考虑用作测定探针外，其余PEG类均很少应用.
1.4
血D-乳酸
D-乳酸是细菌发酵的代谢产物，肠道多种细菌均可产生，哺乳类动物体内不具备将其快速分解的酶系统.肠缺血等原因致肠黏膜细胞损伤，细胞间紧密联接破坏，肠通透性增加后，肠道中的D-乳酸经受损黏膜入血，故测定血中D-乳酸含量可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化.动物实验表明，急性肠缺血引起的肠黏膜损伤可使血中D-乳酸浓度升高，血浆D-乳酸含量与肠黏膜损伤评分值呈显著正相关. 孙晓庆等［5］的试验表明血浆D-乳酸和内毒素的浓度的变化有良好的相关性，且与小肠病理结果一致.血浆D-乳酸的标本采集、监测较为方便易行，因此，血浆D-乳酸可作为肠屏障功能损害、肠通透性增加的有效预警指标［6］.
1.5
酚黄酞
酚黄酞又称酚红，Mr为3.54×105.静脉注射后可用于测定肾功能.其口服后不易被吸收.在健康人，口服酚红5h后，尿中仅有10%被排出,但当肠黏膜有损害时其吸收率会增加,且尿中的回收率较高，故亦可用作评价肠通透性的探针［7］.
2
血内毒素检测
内毒素是存在于革兰氏阴性细菌细胞壁中的脂多糖,以肠杆菌属的细胞壁尤为多见.内毒素Mr为10×107,可降解为Mr
10000、6000及<2000的光滑型、粗糙型亚单位及碎片胞壁肽物质.
肠道是体内最大的内毒素库,但在健康人，由于肠屏障功能的完整，其难于进入血循环.然而,当场屏障功能障碍时,内毒素穿过肠黏膜,进入血循环,形成内毒素血症.因此,监测外周血中内毒素水平,成为了解患者肠屏障功能的重要手段.目前,监测内毒素的方法主要采用鲎试剂偶氮显色法.近来有内毒素测定仪问世，使检测更为方便.
3
肠黏膜pH测定
肠黏膜缺血性损害在肠屏障功能障碍发生、发展过程中起关键作用,故监测肠黏膜有无缺血是了解肠屏障功能状况的重要手段,而肠黏膜内pH值是反映肠黏膜氧合情况的可靠指标.肠黏膜pH值正常，表明其氧合和通透性正常.利用肠腔内气体分压测定仪(tonometry)可准确地测定之.气体分压测定仪由一根透气的细长管及位于其顶端的弹性硅胶透气套囊组成.经鼻或肛门将导管置入肠腔内,将套囊置于待测部位,注入生理盐水使之充盈.由于CO2很容易在组织间弥散,可以认为肠腔内PCO2与肠壁内PCO2相等,并容易经套囊弥散至平衡,此时抽出套囊内的生理盐水,采用普通血气分析仪即可测得肠黏膜PCO2，再假定肠黏膜内［HCO3-］与动脉血所测数值相同，通过Henderson-Hasselbach公式即可算出肠黏膜pH:pH=6.1+lg［HCO3-/（0.03×PCO2）］.肠黏膜pH降低,说明肠黏膜缺血、缺氧、肠屏障功能可能有损害.
4
二胺氧化酶
二胺氧化酶（DAO）存在于哺乳类动物的黏膜或绒毛上层，其中大部分存在于小肠黏膜绒毛，极少部分存在于子宫内膜绒毛中.他可将腐胺氧化成氨基丁醛，并进一步环化成砒咯啉，是具有高度活性的细胞内酶，其活性与绒毛高度和黏膜细胞内的核酸和蛋白质合成密切相关，是反映小肠黏膜结构与功能的理想指标［8］.目前，DAO测定的方法有两种：放射活性测定法和分光光度计测定法.后者方法简便，经济快速，重复性好，结果稳定，在临床上应用较多.黎君友等［9］对创伤模型的研究表明，血DAO变化与内毒素、血乳酸、D-乳酸、尿乳果糖/甘露醇比值及小肠组织病理变化基本一致，且其变化更早，更为灵敏，是反映肠屏障功能障碍的敏感指标.
5
参考文献
1
吴承堂,黄祥成,黎沾良.肠通透性增高与肠道细菌移位.世界华人消化杂志
1999;7:605-606 |